四．治疗策略
湿疹患处细菌定殖或对出现的继发性细菌感染的治疗是临床上常见的挑战，不同的学者对此有着不同的见解和不同的处理方式及方法，需要采取循证医学的方式谨慎处理。对于湿疹治疗本身来说，控制炎症是重点，并且炎症本身也会为感染创造滋生的环境。因此，疾病治疗将重点放在湿疹本身的基础上再合理使用抗生素制剂，达到有效控制的目的24，25。
1. 双管齐下的治疗原则
普通型湿疹的治疗可能按常规指南的方式就能有效控制，但治疗感染性湿疹的基本原则则是需要同时处理感染和炎症才能取得成功。仅仅开具抗生素制剂，或者只是处理湿疹而不是同时处理两方面的问题可能是不够的，因为持续的炎症和屏障缺陷会持续为细菌的再生创造有利环境；反之，面对真正的、严重的感染，仅使用抗炎药物可能不足以清除病原体。因此，将抗菌疗法与有效的抗炎治疗（例如外用皮质类固醇）相结合的综合方案对于恢复对皮肤的控制至关重要。
2.局部抗菌治疗
局部使用抗生素是治疗轻度至中度局部临床感染湿疹的首选方法。
l 药物和适应症：推荐的外用药物有2%莫匹罗星软膏，2%夫西地酸乳膏，以及由硫酸新霉素、硫酸多黏菌素B和杆菌肽组成的三抗生素软膏（TAO）。与夫西地酸相比， 莫匹罗星对大多数耐甲氧西林金葡菌（MRSA）菌株有效,但耐药性也是逐年上升的趋势18,19。而TAO与前两者相比，金葡菌（包括MRSA）对其更敏感。而且有调查资料显示TAO在数十年的连续使用后，其对各类致病菌的敏感性一直保持很高，没有显著变化20。这些外用制剂的使用方法类似，可直接涂抹于患处，通常每天两到三次，疗程通常为1-2周，可最大限度地降低产生细菌耐药性的风险。
l 联合治疗疗效：有证据显示，外用抗生素联合外用皮质类固醇治疗比单用皮质类固醇疗效更佳，尤其适用于感染症状明显的中度至重度湿疹病例21。研究表明，与单用类固醇相比，联合联合外用抗生素制剂可显著降低湿疹复发率。联合治疗方法遵循双管齐下的原则，即同时治疗感染和炎症，可取得比较好的治疗效果22。
l 风险与局限性：广泛使用外用抗生素并非没有风险。抗生素耐药性的产生是一个主要问题，尤其是夫西地酸，其耐药性可能因反复或长期使用而出现26。因此，这些药物应仅用于明确的临床指征，不建议作为未感染湿疹的预防性使用。此外，有些抗生素成分有致敏性，可能会导致过敏接触性皮炎，其症状可能与湿疹相似或加重湿疹。
口服或全身性抗生素仅用于局部治疗效果不佳的更严重的临床情况，在此就不再赘述。
3. 抗生素使用的管理
依据现有的抗生素使用指导原则，湿疹治疗中抗生素的使用应评估其临床效益。以往，湿疹发作时出现渗液或结痂症状时就开抗生素，这种做法如今正受到抗生素管理原则的挑战。湿疹的最佳管理方法是优化抗炎治疗，以治疗炎症优先，即管理伴有感染症状的炎症发作的第一步是确保患者使用具有足够效力和频率的外用皮质类固醇。抗生素仅用于对这种优化的抗炎疗法无反应的病例，或出现明显、明确的严重感染症状（例如，大面积脓疱、蜂窝织炎、全身性疾病）的病例。这一策略不仅避免了不必要的抗生素暴露及其相关风险（包括不良反应和促耐药性），而且在许多情况下还能正确地针对导致疾病爆发的主要驱动因素：不受控制的炎症。采用这种基于循证、以管理为重点的方法，可以显著降低抗生素耐药性的形成，从而带来公共卫生效益。
五.复发性感染的预防和长期管理
预防细菌感染是湿疹长期管理的基石。单纯依靠感染初期治疗的被动疗法是不够的，而且会加剧疾病的复发和抗生素耐药性的负担。采取以增强皮肤天然防御能力和控制微生物环境为重点的主动策略，对于降低感染并发症的发生频率和严重程度至关重要。
1.优化基础湿疹护理
预防继发性细菌感染最有效的策略是有效控制潜在湿疹。发炎、受损的皮肤屏障会滋生致病菌。因此，所有预防工作都必须建立在持续、最佳的基础护理之上。
l 使用保湿剂修复肌肤屏障：大量且频繁地使用优质润肤剂（保湿剂）是不可或缺的。每天至少两次涂抹具有保湿作用的乳霜或软膏，尤其是在沐浴后三分钟内，这有助于修复受损的皮肤屏障，减少经表皮水分流失，并封堵细菌可能入侵的皮肤细微裂隙。
l 主动抗炎治疗：对于频繁复发的湿疹患者，仅治疗可见发作的被动“打地鼠”式方法往往是不够。主动治疗意味着长期管理的模式的转变。整个策略包括长期、低剂量、间歇性地将外用抗炎药物（例如外用皮质类固醇或钙调神经磷酸酶抑制剂）应用于易发作的皮肤区域，即使这些区域当前看起来并没有炎症。这种方法针对的是AD患者的看似正常皮肤中持续存在的亚临床炎症，防止其发展成全面发作的炎症。通过主动治疗抑制炎症，有助于维持皮肤屏障完整性，减少皮肤细菌过度生长和随后被感染的几率。
2.辅助性消毒疗法
对于尽管进行了优化的基础护理但仍反复出现皮肤感染的患者，辅助消毒疗法可成为帮助减少皮肤细菌载荷的有效工具23。
l 稀漂白消毒剂浴：这是针对中度至重度特发性硬化症（AD）和复发性感染患者广泛推荐的干预措施。该方法包括将少量常规强度、无香型家用漂白剂加入装满温水的浴缸中，使次氯酸钠的最终浓度达到约 0.005%（与游泳池的浓度相似）。标准配方如下：
将约117毫升次氯酸钠倒入一个标准的150升浴缸中，注水至溢流口。患者浸泡5至10分钟，每周两到三次，然后用清水轻轻冲洗干净后立即涂抹保湿霜。
漂白浴产生正向效果的作用机制可能较为复杂。虽然漂白剂确实具有抗菌特性，但最近的研究表明，在低浓度下，其主要益处可能在于其直接的抗炎作用。研究表明，稀释的漂白剂可以降低 NF- κB的活性，而 NF-κB是驱动皮肤炎症的关键转录因子。同时减少微生物负担和炎症这种双重作用或许可以解释其临床疗效。
l 其它抗菌洗液：作为漂白浴的替代或补充，含有葡萄糖酸氯己定等成分的抗菌清洁剂也可以用来减少皮肤上的金葡菌数量。这些清洁剂通常以润肤剂的形式提供，比传统肥皂更不容易导致皮肤干燥。
3.去定殖策略
对于严重、持续且复发的金葡菌感染，如果严重影响患者的生活质量，可能需要更强化的去定殖策略。该策略旨在从体内的主要宿主区域清除细菌。一个全面的计划通常包括：
l 鼻腔去定殖：每天两次将2%莫匹罗星软膏（TAO也同样有效）涂抹于前鼻孔，持续 5-10 天，因为鼻腔是金葡菌的主要寄生部位。
l 皮肤去定殖：同时使用如上所述的消毒沐浴露（例如，氯己定）或稀释的漂白剂沐浴。
l 家庭消毒：为防止病菌从环境或其他家庭成员再次定殖，可将此方案的使用者扩展到所有家庭成员。当然注意搞好家庭环境卫生，例如经常清洗消毒床上用品、毛巾和衣物也很重要。
4.个人和环境卫生
对于所有湿疹患者来说，简要持续的卫生习惯是预防感染的关键组成部分。
l 手部卫生：经常用肥皂洗手，可使用含酒精的消毒剂。这一点很重要，特别是在涂抹润肤剂或外用药物之前，手部消毒可防止将细菌转移到受损的皮肤上。
l 化妆品的使用：为防止化妆品（如保湿霜）受污染，应使用干净的器具（如勺子）或使用泵式分配器取出产品，而不要将手指直接伸入容器。
l 预防抓挠：抓挠造成的机械性创伤是细菌入侵的主要途径。保持指甲清洁，勤修剪指甲，可减少皮肤损伤和细菌传播。对于婴幼儿，可给其穿戴防抓挠手套。
l 管理个人物品：在活动感染期，以及复发性感染者来说，应避免共用与皮肤接触的个人物品，如毛巾、剃须刀、衣服和床上用品。
归根结底，预防感染最有效的长期策略并非被动地杀死微生物，而是主动地改善自身的皮肤环境。结合皮肤屏障修复、主动炎症控制和合理的微生物组调节方式旨在恢复皮肤的天然弹性，使整个生态系统不再适合致病菌过度生长，从而创造更可持续的健康状态。
六.总结
湿疹与继发性细菌感染之间的关系是宿主遗传学、免疫失调和微生物生态学之间复杂的相互作用。湿疹患者受损的皮肤屏障和Th2偏向的免疫环境为金葡菌创造了一个独特的、易于生存的生态环境，使其从单纯的定殖菌转变为驱动炎症和加剧病情的活跃参与者。本文的核心结论可概括几个关键点：
l 感染是湿疹病理生理的内在因素：感染的高风险不是偶然的并发症，而是湿疹疾病的皮肤屏障功能和先天免疫的核心缺陷的直接后果。
l 金葡菌不仅是普通病原体，还恶化湿疹症状：该细菌的毒力因子会加剧炎症和屏障损伤，形成恶性循环，使疾病状态持续存在。因此，控制金葡菌皮肤荷载对于控制湿疹本身至关重要。
l “炎症优先”的治疗模式至关重要：应优先使用抗炎药物控制潜在炎症，控制炎症有利于控制感染。抗生素使用对湿疹的尽快康复有益。
l 主动预防有益：最有效的湿疹长期管理策略是通过持续修复屏障、主动控制炎症和合理使用抗菌剂来改善皮肤环境。这种方法更具可持续性和益处。
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