湿疹是一类慢性炎症性皮肤病，其与继发性细菌感染风险显著升高存在内在联系。这种易感性增高并非仅仅是抓挠造成的机械性皮肤损伤所致，而是由一系列复杂的潜在病理生理缺陷造成：基因和表皮屏障结构性受损、偏向II型炎症的免疫反应失调，以及由此导致的皮肤微生物菌群失调三方面共同引起的结果。本文就这三方之间的相互作用进行分析，介绍湿疹患者细菌感染的流行病学、临床诊断和治疗。
金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）是湿疹细菌感染的核心，据检测分析它可在70%至90%的特应性皮炎（最常见的湿疹类型）患者的皮损皮肤中定殖，而正常健康人群中这个比例只占10%至30%1。湿疹患者患处皮肤中这种大量细菌载荷的升高并不只是因湿疹患者存在皮损而被动增加的，而是金葡菌本身通过其分泌的毒力因子（例如超抗原和毒素）主动促进了这一病理进程：这些因子可加剧炎症反应，进一步破坏皮肤屏障，促进菌本身在皮肤内的定殖及感染，从而形成恶性循环。有研究表明2，金葡菌的定殖率与湿疹严重程度直接相关，轻度湿疹患者的定殖率为43%，而重度湿疹患者定殖率上升到83%。
在临床上，对湿疹的继发性细菌感染的诊断颇具挑战性，因为感染症状与严重湿疹发作的症状极为相似。典型的感染症状，例如渗出和结痂，同样也是急性湿疹的症状特征。因此，精确的诊断需要依赖整体的临床评估，优先考虑指标可包括：出现脓疱、病情突然恶化、对常规使用的抗炎治疗无效，以及出现发烧或疼痛等全身症状。
感染性湿疹的治疗需要双管齐下，同时应对感染和炎症。不过，日益增长的抗生素耐药性威胁使得这一临床治疗策略向提倡“炎症优先”转移，即在引入抗生素治疗非重症感染之前，优先优化局部抗炎治疗3。采用局部抗生素用于局部感染治疗，而全身抗生素使用仅用于广泛感染的重症病例。对疾病的预防性治疗措施包括细致的皮肤护理、主动抗炎治疗以及采用低浓度消毒漂白剂浴方式等的辅助消毒治疗。这些措施对于病情的长期管理和预防复发性感染至关重要，旨在恢复皮肤的生态平衡和屏障功能，比被动的使用抗生素控制病情更具可持续性。
一．湿疹分类及其易感染的病理机制
湿疹，又称皮炎，是一类炎症性皮肤病，其特征包括瘙痒、红斑和脱屑。虽然湿疹通常被认为是一种单一疾病，但它包含几种不同的病症，每种病症都有其独特的诱因和临床特征，但都有一个共同的结果：皮肤屏障受损，使患者极易受到继发性微生物感染。要了解这种易感性，需要深入分析湿疹的临床表现以及导致这些病症的皮肤结构和免疫功能的基本生物学缺陷。
1.湿疹的临床分类
湿疹主要有七种类型，每种类型均由其病因和表现定义4。清楚地了解这些类型对于准确的诊断和治疗至关重要。
1) 特应性皮炎 (AD)： AD 是最常见的慢性湿疹类型，通常始于婴儿期或幼儿期，并可能持续至成年期。它与个人或家族其他特应性疾病史密切相关，例如哮喘和过敏性鼻炎。其临床表现包括剧烈瘙痒、干燥的皮肤斑块、长期搔抓可能导致渗出、皲裂或苔藓化（增厚）。这些斑块的肤色可能呈现红色、紫色、棕色或灰色。婴儿的AD 通常影响面部和伸肌表面；年龄较大的儿童和成人中，AD 更常出现在屈曲区域，例如肘内侧和膝盖后方。由于AD存在严重且特征明确的皮肤屏障和免疫功能缺陷，因此可作为研究湿疹与感染之间联系的原型模型。
2) 接触性皮炎：当皮肤直接接触引起刺激或过敏反应的物质时，就会发生这种类型的皮炎。刺激型接触性皮炎是由刺激性肥皂、清洁剂或化学品等物质直接造成的；过敏型接触性皮炎是一种由免疫介导的过敏原介导反应，例如金属镍、植物毒藤或化妆品中的成分。症状包括发红、瘙痒、肿胀，有时还会出现水疱或灼烧感。
3) 汗疱性湿疹（汗疱疹）：其特征是手掌、脚底以及手指和脚趾侧面突然出现小而深层、剧烈瘙痒的水疱（囊泡）。这些水疱可能充满液体，并可能感染，导致疼痛和流脓。诱因包括情绪压力、接触镍等金属以及过度潮湿。
4) 神经性皮炎（慢性单纯性苔藓）：这种类型源于局部的“瘙痒-抓挠循环”。起初，患者皮肤出现瘙痒，由于长期抓挠，皮肤逐渐增厚、变硬、色素沉着（颜色比周围皮肤深）。常累及颈部、腕部、踝部和头皮等部位。
5) 钱币状湿疹（盘状湿疹）：其特征是皮肤上出现独特的硬币状或椭圆形受刺激斑块。这些病变通常伴有瘙痒，并可能出现鳞屑、结痂或渗出液体。它们通常出现在腿部、前臂和手部，通常由皮肤损伤、昆虫叮咬或皮肤干燥（尤其是在寒冷气候下）引发。
6) 脂溢性皮炎：这种慢性湿疹会影响身体油脂分泌旺盛的部位，例如头皮、面部（尤其是鼻子和眉毛周围）、耳朵和胸部。在头皮上，它通常被称为成人头皮屑和婴儿的“乳痂”。这种症状被认为与皮肤上过度生长的马拉色酵母菌有关。
7) 淤积性皮炎：这种类型的皮炎是因小腿血液循环不良（慢性静脉功能不全）引起的血液静脉淤积引起。其症状包括小腿肿胀、发红、瘙痒和疼痛。随着时间的推移，皮肤会变得干燥、鳞状化、变色，并可能出现开放性溃疡（静脉溃疡），并且这些溃疡极易被感染。
2. 结构性遗传缺陷造成皮肤屏障受损
角质层是皮肤的最外层，它是一种由蛋白质、脂质等组成复杂结构屏障，其结构常被比喻为“砖墙”：角质细胞（皮肤细胞）类似于砖块，而细胞间的脂质类似砌墙的砂浆或水泥。在湿疹中，这堵墙的结构并不牢固，就像一个多孔隙的“柳条编制筐”5。这种根本性的缺陷是导致皮肤更容易感染的主要原因。
充当“砖块”的角质细胞的整齐排列需要一种被称为丝聚蛋白(FLG)的帮助。丝聚蛋白是一种关键的结构蛋白，它负责聚集角质细胞内的角蛋白丝，帮助平整和强化这些“砖块”，从而形成坚固的保护层。丝聚蛋白基因突变会造成其功能丧失（多达 30% 的湿疹患者存在这种突变），这样的个体的皮肤细胞形成不当，导致角质层“组织混乱”6。这种组织混乱会在皮肤屏障中造成微观裂缝。
这种基因缺陷的后果是双重的。首先，它会削弱皮肤的保湿能力，导致经表皮水分流失 (TEWL) 显著增加，并出现湿疹性皮肤特有的慢性干燥（干燥症）。其次，对于感染风险至关重要的是它会为外部威胁创造物理性入口。受损皮肤细胞之间的缝隙使过敏原、刺激物和微生物得以深入表皮，绕过第一道防线。
除了丝聚蛋白之外，湿疹患者的皮肤屏障“砂浆”也存在缺陷：湿疹患者的细胞间脂质基质（该基质通常富含神经酰胺、胆固醇和游离脂肪酸）同样发生了改变7。具体来说，患者的神经酰胺（一种对于封闭角质细胞间隙并防止水分流失至关重要的脂质）显著减少。这种脂质缺乏会进一步削弱皮肤屏障，导致皮肤干燥和渗透性增加。
3.免疫失调和微生物群失调
湿疹的感染倾向并非仅仅是被动的，仅是由渗漏的屏障造成的。它同时也是由免疫系统失调以及随之而来的皮肤微生物生态系统破坏所驱动8。湿疹的特点就是免疫系统过度反应，对原本无害的环境诱因产生过度的炎症反应。
在特应性皮炎中，这种反应主要偏向于II型辅助性T细胞(Th2)通路，其特征是细胞因子的过量产生，例如白细胞介素-4(IL-4)和IL-139。这些细胞因子会引发湿疹中常见的过敏性炎症，并且它们也会对皮肤的抗菌防御系统产生直接且有害的影响。健康表皮的一个关键功能是能产生自身的天然抗生素，即抗菌肽(AMP) ，包括各种抗菌肽和β-防御素10。皮肤中的这些活性因子为皮肤抵御致病微生物提供了关键的化学屏障。然而，Th2 细胞因子诱导的 IL-4 和 IL-13 已被证明会抑制角质形成细胞产生 AMP。这样就导致了皮肤的局部免疫缺陷，使皮肤的化学屏障功能变得脆弱，无法有效控制微生物的生长。
湿疹患者皮肤的物理屏障缺陷和化学先天免疫系统缺陷，共同为特定病原体的入侵定殖创造了一个特殊的有利环境，进而导致患处皮肤微生物群落发生深刻变化，重新菌群失调状态11。正常人健康的皮肤微生物群是一个由细菌、真菌和病毒组成的多样化生态系统，各种微生物体共存并维持皮肤健康状态。但在湿疹中，这种多样性急剧下降，而由单一的机会性病原体金葡菌主导了这一生态系统12，在竞争中超过有益的例如表皮葡萄球菌的共生菌。这类共生菌它们能分泌自己的 AMP，有助于控制金葡菌的生长。
从遗传易感性导致的物理屏障漏洞，到过敏原驱动的 Th2 免疫反应抑制化学防御，再到由此导致的以金葡菌为主导的菌群失调——这一系列连锁反应形成了整个的恶性循环体系。而金葡菌本身的过度生长会进一步刺激炎症反应，产生更多的损害皮肤屏障的毒素，从而延续并加强病菌滋生繁殖的外部环境。所以，湿疹的高感染风险并非是一种偶然的并发症，而是该疾病本身潜在病理生理学的一个组成部分。对这一认识的理解，将有助于长期有效管理湿疹病情：要整体性解决湿疹问题需要恢复物理屏障，控制潜在炎症和重新平衡微生物群。抗生素是其中一种必要的干预手段。
二．湿疹微生物学
湿疹性皮肤的微生物图谱与健康皮肤有着根本的区别，其典型特征是多样性削弱，且特定病原体占据主导地位。在湿疹性皮肤中，大量增殖的主要细菌是金葡菌。
1.优势病原菌-金葡菌
湿疹并发症的主要致病菌是金葡菌。它在绝大多数特应性皮炎患者的皮肤中定殖，并且也是从继发性感染病变中分离出来的最常见微生物。金葡菌和湿疹两者之间的关系不仅仅是一种机会性感染，它其实是一种复杂的“双向奔赴”型相互作用，其中病菌积极参与并加剧了疾病的过程17。
金葡菌能产生大量的毒力因子，直接影响皮肤屏障和免疫系统。其中最强效的是超抗原，例如葡萄球菌肠毒素。超过 80% 的AD患者的金葡菌分离株都能产生这种毒素13。与常规抗原不同，超抗原能绕过正常的免疫过程，直接激活大量 T 细胞，从而引发剧烈的炎症反应。它们还可以作为过敏原，刺激金葡菌特异性IgE抗体，导致瘙痒，从而引发瘙痒-抓挠循环。金葡菌分泌的其他毒素，包括α-毒素和δ-毒素，会进一步加重患处病理状态。α-毒素可诱导角质形成细胞死亡，该过程可被 Th2 细胞因子 IL-4 和 IL-13 放大，而 δ-毒素则会触发肥大细胞脱颗粒，释放组胺和其他炎症介质。此外，大量繁殖的金葡菌会形成一层生物膜，这种保护性的膜结构可以帮助金葡菌逃避宿主的防御和抗菌治疗，并且还会分泌各种酶来降解皮肤成分，进一步破坏屏障的完整性。这些研究结论表明金葡菌本身已经从受损皮肤的被动定殖者转变为湿疹炎症和屏障功能障碍的主动驱动者。
尽管现有研究证实金葡菌是主要病原体，实际上化脓性链球菌（ A组链球菌）也是另一种对湿疹治疗具有重大影响力的细菌-它是湿疹患者脓疱病和蜂窝织炎的常见病因，有时化脓性链球菌还会与金葡菌同时感染14。临床上，由化脓性链球菌引起的感染与金葡菌单独引起的感染很难进行区分。
2.定殖和感染的流行病学
湿疹患者皮肤和正常人健康皮肤之间的微生物定殖差异是显而易见且证据确凿的。一项2016年鹿特丹伊拉斯姆斯大学发表的系统性综述和荟萃分析表明， AD患者病变皮肤上金葡菌定殖的汇总患病率为70% 15。其他研究报告报道的患病率则高达90%。这与普通人群中约10%至30%的定殖率形成了鲜明对比。与健康对照组比较的荟萃分析计算出AD 患者病变皮肤上金葡菌定殖的优势比 (OR) 为 19.74 ，凸显了该疾病与病原体之间的紧密关联。定殖不仅限于活动性病变，与对照组相比，AD 患者的非病变皮肤也显示出更高的患病率 (39%) 和更高的风险 (OR 7.77) 。
流行病学研究的关键发现是湿疹病人的皮肤细菌载荷与疾病严重程度之间存在直接的正相关性。荟萃分析则证明了明确的剂量反应关系：轻度 AD 患者皮损皮肤上的金葡菌感染率为43%，而重度 AD 患者则急剧上升至83% 。这种关系形成了一个恶性循环：湿疹越严重，越有利于金葡菌增殖。反过来，更高的细菌负荷会释放更多毒力因子，进一步加剧炎症和屏障破坏，最终加重湿疹。这种反馈回路有助于用于解释严重湿疹的长期性和顽固性。
与年龄相关的定殖动态性变化也呈现出复杂的情景。虽然特应性皮炎在儿童早期最为常见，但数据表明，金葡菌在急性湿疹皮损中的定殖率会随着年龄的增长而增加。一项研究报告称13，婴儿的定殖率为 50%，儿童为 80%，而急性皮损成人的定殖率为 87.5%。这可能反映了累积暴露、皮肤微生物群随时间的变化或不同年龄段免疫反应的差异。相比之下，儿童 AD 患者鼻腔中金葡菌的定殖率（46.4% 至 82.2%）似乎高于成人 AD 患者（62.0% 至 69.8%）
3.金葡菌的抗生素耐药状况
临床上抗生素的大量长期应用，特别是全身用药不可避免地会导致抗生素耐药产生。这种耐药性困扰同样对治疗感染性湿疹带来了日益严峻的挑战。虽然研究表明，被称为“超级细菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在AD 患者中定殖的总体患病率可能并没显著高于一般人群，但 MRSA 感染的后果可能更为严重，可能会导致需要引流的脓肿和全身并发症。
除 MRSA 外，皮肤科常用的抗生素的耐药性问题也日显突出。比如皮肤科广泛使用的四种常用抗生素-甲氧西林、红霉素、夫西地酸和克林霉素对AD 患者的金葡菌菌株的敏感率只有 85% 或更低。在中低收入国家，因为长期重复使用夫西地酸，其耐药性已经成为一个迫切需要解决的问题16。抗生素的使用模式直接影响到耐药性的发展，而湿疹常用的以往在治疗指南的一些疗法会因耐药性的发展而变得不那么有效。因此，在湿疹治疗中使用抗生素需要根据明确的临床症状应用，使用的抗生素制剂需要选择不宜引起耐药的品种，并采取轮换使用的措施，以减少诱导耐药，保证疗效。
三．湿疹继发细菌感染的诊断识别
准确及时地诊断湿疹继发性细菌感染对于有效治疗湿疹并预防并发症至关重要。然而，由于严重湿疹发作的症状与真正的二次继发感染症状非常相似，许多症状是共有的，这给病情的准确诊断带来了很大的挑战性17。需要对湿疹常见细菌感染的主要临床表现进行总结，解决诊断中的难点，为病情的准确鉴别提供易用可靠的手段。
1.感染性湿疹的临床表现特征
虽然湿疹可以多种形式出现，但继发性细菌感染通常表现出几种可识别的模式。
l 脓疱疮（脓疱性湿疹）：这是最常见的浅表细菌性二重感染。其标志性临床症状是蜂蜜色或金棕色的痂皮，看起来像“粘”在皮肤上。这些痂皮形成于渗出或渗出的红斑区域，这些区域通常会有疼痛或剧烈瘙痒。脓疱疮传染性极强，可通过抓挠（自身接种）扩散到身体其他部位。最常见的病因是金葡菌，但化脓性链球菌也可能是罪魁祸首。
l 毛囊炎和疖子：毛囊炎表现为毛干根部出现细小、浅表的脓疱。疖子是单个毛囊的更深、更疼痛的感染，表现为疼痛、红色或紫色的结节，会肿大并充满脓液。它们通常发生在面部、颈部、腋窝和臀部等部位。
l 蜂窝组织炎：这是一种更严重、更深层的真皮和皮下组织感染。其特征是在皮肤蔓延，出现红肿、触痛或温热，并伴有明显的疼痛或压痛。患处边界通常不清。与更浅表的感染不同，蜂窝组织炎常伴有全身症状，例如发烧、发冷和不适。如果不及时治疗，蜂窝组织炎可能导致危及生命的并发症，包括败血症（血液中毒）。
2.诊断与鉴别
诊断感染性湿疹的核心挑战在于将其与严重的、未感染的湿疹发作进行区分。炎症的许多主要症状-红斑、肿胀、渗出和皮肤局部发烫-都是这两种疾病的表现特征。这种症状的相似性不仅可能导致对真正感染的漏诊，也可能导致不必要的抗生素使用。在患处肤色较深时，诊断难度会进一步加大，因为此时的红斑可能不太明显，这可能导致低估炎症及其严重程度。常规的细菌拭子培养法检查因无法区分是微生物定殖还是感染而意义不大。鉴于高达 90% 的AD患者即使没有临床感染，其病变皮肤上也存在金葡菌，因此阳性培养结果可能就是意料之中事，无法就此判断金葡菌是否已经引起了致病性感染。因此，在缺乏确定性生物标志物的情况下，细菌性继发感染的诊断必须基于整体临床判断，权衡一系列体征和症状。诊断过程从识别单一的特异性体征转变为识别与患者典型发作不同的表现模式和治疗反应。怀疑真正感染或者是严重感染的关键特征包括：
l 脓疱或毛囊炎的存在：虽然脓疱是 AD 感染的罕见特征，但它们的存在提供了高度的诊断确定性。
l 独特的蜂蜜色结痂：虽然任何渗出性湿疹都可以形成浆液性痂，但脓疱疮的厚厚的金棕色痂是细菌活动的典型特征。
l 病情恶化或治疗失败：湿疹病情突然迅速恶化，或尽管坚持使用适当且有效的局部抗炎疗法但仍未能改善，这是并发感染的严重危险信号。
l 不成比例的疼痛：湿疹的定义是瘙痒。虽然严重的发作可能会让人感到不适，但出现剧烈疼痛、触痛或灼烧感则更有可能是蜂窝组织炎等感染。
l 全身症状：出现发烧、发冷、不适或区域淋巴结肿大是严重感染的强烈指标，表明感染已经超出了简单的定殖状态。
虽然医学界普遍的共识是湿疹伤口中金葡菌数量增加并不一定会导致皮肤感染，但伤口细菌数量的增加与湿疹症状的严重程度是密切相关的，并且也会加大感染风险。就如前面论述的湿疹与金葡菌之间存在一种“双向奔赴”恶性循环，即湿疹为细菌提供了有利的生长环境，而细菌反过来又会加重湿疹17。从这个角度讲，无论是否存在了细菌感染，单就控制湿疹症状发展而言，对湿疹伤口中金葡菌的控制很有必要。
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